根據(jù)工程項目的不同規(guī)模、類型和業(yè)主要求，工程總承包還可采用設計—采購總承包(E-P)、采購—施工總承包(P-C)等方式。那么簽訂項目承包合同需要注意什么呢?以下是小編為大家整理的項目承包合同范文，感謝您的欣賞。

版項目承包合同（篇1）

甲方：

乙方：

甲方為依法改進項目經營管理，增強項目管理人員信心，加大企業(yè)利潤化分配水平，實行公司內部工程項目由各項目部進行全面承包。甲乙雙方本著公平、公正、公開及誠實信用的原則，充分協(xié)商后達成如下內容：

一、承包項目概況

1、工程名稱：

2、工程地點：

3、工程量： 平方米

4、工程合同造價： 萬元(大寫： 整)

5、工期： 年 月 日至 年 月 日

二、承包原則

乙方在承包期間依據(jù)甲方與建設單位簽訂的施工合同內容和要求，根據(jù)甲方既定的經營理念，實行獨立核算，自負盈虧，全面承包該工程項目并獨立承擔承包過程中的一切債權、債務。

三、承包利潤計取

1、乙方應向甲方上繳承包利潤。承包利潤依據(jù)該工程項目預估凈利潤率確定。

2、預估凈利潤率確定依據(jù)：由甲方預算部、財務部根據(jù)工程項目所在地的市場行情及定額水平;甲方在當?shù)匾淹瓿晒こ添椖康母黜椉夹g經濟指標分析結果;承接工程合同條款及施工圖紙測算的理論利潤率;工程項目的特點及施工的難易程度;乙方管理費用、財務費用、固定資產折舊等費用進行測算。

3、依據(jù)第三.2條，經雙方協(xié)商一致，確認本工程項目的預估凈利潤率為 %，

其中: %為乙方應上繳給甲方的承包利潤率; %為乙方應得的利潤率。

四、承包利潤上繳

1、甲方根據(jù)乙方應上繳承包利潤率，從建設單位每次撥付的工程進度款中直接扣除相應的承包利潤。

2、承包利潤的剩余部分按工程實際產值和乙方應上繳承包利潤率，待工程項目保修期滿后 日內一次性結清。

五、工程款支付

1、建設單位撥付的工程進度款，甲方保證?？顚Ｓ?，扣除乙方應上繳的承包利潤和項目發(fā)生的必須費用外，打入項目專用賬戶。

2、甲方根據(jù)乙方的工程款支付申請按甲方流程審批后付款，乙方須按甲方財務部門規(guī)定的時限向甲方提供成本發(fā)票或勞務發(fā)票，因此產生的營業(yè)稅金及附加等相關稅費由乙方負擔。

六、乙方應得利潤兌現(xiàn)

工程竣工后，由甲方法務督察部會同預算、財務等人員進行初步核算和內部審計，如乙方能夠完成規(guī)定的上繳利潤和管理指標，按以下方式兌現(xiàn)乙方應得利潤：

1、工程竣工驗收合格，根據(jù)甲方與建設單位簽訂的合同約定，按甲乙雙方利潤分成比例，從乙方應得利潤中扣除 萬元作為預留工程質量保修金后，兌現(xiàn)應得利潤的50 %。

2、工程結算完成，兌現(xiàn)除項目預留質量保修金外應得利潤的 50 %。

3、工程保修期滿，甲方從建設單位收回質量保修金中一次性返還乙方預留工程質量保修金。

七、風險抵押

1、風險抵押的方式有如下三種，雙方經協(xié)商確定，采用第 種方式:

(1)乙方以工程總造價的 ‰即 萬元作為承包風險抵押金，于本合同簽訂后10日內交給甲方。

(2)乙方項目經理以其名下的與第六.1.(1)條規(guī)定工程總造價的 ‰同等價值的房產、車輛等抵押物作為承包風險抵押，將房產、車輛等所有權憑證列為本合同附件并于本合同簽訂后30日內甲乙雙方共同辦理抵押手續(xù)。

(3)甲方每月從代發(fā)乙方員工工資中扣除工資總額 %作為承包風險抵押金，直至風險抵押金足額扣除。

2、風險抵押金返還

(1)工程竣工驗收合格，根據(jù)內部審計結果，乙方如能夠完成規(guī)定的上繳利潤指標及管理指標時，甲方將風險抵押金的 40 %返還給乙方。

(2)工程竣工結算完成，乙方完成規(guī)定的上繳利潤指標及管理指標時，甲方再將風險抵押金的40%返還給乙方。

(3)工程保修期滿，甲方將剩余的風險抵押金一次性返還給乙方。

八、甲方權利與義務

1、甲方有權對乙方承包的項目工程的質量、安全、技術、施工進度、工程預算、風險防范等事宜進行指導及監(jiān)督檢查。

2、甲方代發(fā)乙方員工工資，代繳乙方所需承擔的各項稅金。所需費用由甲方從建設單位撥付的工程進度款中直接扣除。

3、甲方利用自身資源幫助乙方協(xié)調處理施工過程中出現(xiàn)的問題。

4、甲方應及時提供乙方辦理各項施工手續(xù)所需的甲方資質、證件并積極協(xié)助乙方辦理各項施工手續(xù)。

5、甲方有權從建設單位撥付的工程進度款中直接扣除由乙方承擔的各種糾紛造成的直接和間接經濟損失。

6、甲方有權派財務人員對乙方進行項目核算。

九、乙方權利與義務

1、乙方全權處理該項目業(yè)務、施工、竣工驗收、結算等全部項目工作，甲方相關部門積極配合乙方工作。

2、乙方有權招聘新員工、辭退任何不合格的員工，但其相關手續(xù)由甲方人力資源部統(tǒng)一辦理;有權確定項目部內部員工工資，但確定工資時須按照甲方工資標準并報甲方人力資源部備案。乙方臨時雇用人員的工資確定不受本條款限制。

3、乙方享有和承擔該項目組織管理的一切權利、責任和本項目所需的一切費用(包括資料費、圖紙押金、投標押金、風險押金、罰金、現(xiàn)場設施、施工費用、材料費用、辦公業(yè)務費用、人員工資、人員保險等)。

4、乙方必須按建筑法規(guī)辦好必要的手續(xù)和按規(guī)定組織施工管理。該工程的一切相關文件原件必須報送甲方存檔，并聽從甲方監(jiān)管人員的指導。

5、乙方應得利潤的內部分配權歸乙方，但應報甲方備案。

十、乙方對甲方生產設備、周轉材料、資金的占用和使用

1、乙方承包項目必須優(yōu)先租賃甲方現(xiàn)有生產設備、周轉材料，租賃價格執(zhí)行當?shù)厥袌鰞r。乙方必須在確認甲方沒有工程所需生產設備、材料后才可以在市場上租賃，如確實需要外租時，租賃合同應由甲方審核后簽訂。

2、依據(jù)實際情況，乙方可占用甲方一定數(shù)額的貸款指標。貸款的使用應遵守甲方有關內部銀行資金管理規(guī)定。

十一、結余甲供材的處臵

甲方對結余甲供材可進行內部調整，按實際認可價格及數(shù)量計入利潤，如無工程可以利用，工程施工年度內由甲方監(jiān)督乙方按市場價格進行處理，收益

計入利潤。

十二、管理指標及獎懲

1、管理指標

(1)質量管理

工程質量達到甲方與建設單位簽訂的《建設工程施工合同》、《施工補充協(xié)議》中約定的要求，或甲乙雙方約定的要求。乙方項目經理為工程質量的第一責任人。

(2)安全管理

重大安全事故為0，輕傷事故率達到上級規(guī)定標準。

(3)文明施工和現(xiàn)場管理

達到甲方與建設單位《建設工程施工合同》約定的文明施工目標和甲乙雙方另行約定的文明施工目標。

2、 獎懲

(1)在承包期內，獲得市級標準化工地或優(yōu)質結構工程獎勵1萬元;獲得市級優(yōu)質工程或省級標準化工地獎勵2萬元;獲得省部級優(yōu)質工程獎，勵5萬元;獲得國家級優(yōu)質工程的獎勵10萬元。

(2)在承包期內，若發(fā)生重大質量事故、重傷事故、重大機械設備事故、重大火災事故、重大交通事故等，每發(fā)生一次扣罰乙方 3 萬元;若發(fā)生死亡事故，每發(fā)生一人次扣罰乙方 5 萬元;凡經政府部門檢查受到通報批評或處罰的，發(fā)生一次扣罰乙方 1 萬元，如給甲方造成市場主體考核扣分的，每扣一分再扣罰乙方 萬元。

3、因重大質量事故和重大安全事故造成的直接和間接經濟損失，由乙方負擔。

十三、解除條款

1、乙方項目施工過程中因管理混亂或管理失誤造成重大安全、質量問題或安全、質量事故時，甲方有權解除本合同，并追究乙方的經濟責任和法律責任。

2、甲方認為乙方沒有能力繼續(xù)履行本合同時，有權單方面解除本合同。

十四、糾紛解決

甲乙雙方在履行本合同的過程中，若發(fā)生履約糾紛，乙方應確保正常施工，不得停工。對于雙方的履約糾紛，甲乙雙方應積極協(xié)商解決。

十五、其它約定

本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份。本協(xié)議自簽訂之日起生效，至合同完全履行后自動失效。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

總裁： 項目經理：

年 月 日 年 月 日

項目承包合同范本2

甲方(全稱)： (以下簡稱甲方)

乙方(全稱)： (以下簡稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及公司《項目工程經營承包責任制管理辦法》之規(guī)定，公司決定將 授予 同志為項目經理部的項目負責人，由項目經理部事實《建設施工合同》及施工合同條款，進行事實全面生產經營管理。經與 同志協(xié)商，達成一致意見，特訂立本合同，以資共同遵守。

一、工程概況

建設單位：

工程名稱：

工程地點：

二、工程承包范圍及內容

1、工程范圍為：

2、工程內容為：

三、合同工期

開工日期：

竣工日期：

合同工期：

四、質量標準

工程質量標準：

五、合同價款

金額(大寫)：

六、工程承包方式

工程項目均采用全額承包，承包人有承包責任人，與發(fā)包人圈定書面項目承包合同。實行“自主經營、自負盈虧”的承包原則，所創(chuàng)利潤由承包人自主分配，發(fā)生虧損由承包人全額賠償。

七、工程結算

乙方負責在工程驗收合格后10日以內提交結算依據(jù)和工程結算書，并且由乙方負責整個工程的結算管理工作，甲方負責配合乙方依據(jù)施工合同向建設單位完成工程結算工作，在收到結算依據(jù)金額工程結算書后90天以內完成結算審核工作，并提出審核報告。

八、設備及材料供應

乙方(含乙方派駐在工地的有關管理人員)不得擅自以公司(甲方)的名義對外簽訂租賃或購買生產設備和有關建筑材料的合同;如因生產和施工的需要以公司(甲方)的名義對外簽訂租賃或購買生產設備和有關材料的合同，需經甲方對合同的內容予以審核，并經甲方簽章后方能生效。乙方(含乙方派駐在工地的有關管理人員)擅自為之，由乙方或行為人自己承擔責任;如果導致公司損失的，乙方全額承擔因此造成的損失。

材料采購標準及相關事宜按甲方與建設單位簽訂的施工合同要求和內容執(zhí)行，且必須滿足設計圖紙的標準與要求。乙方應及時、全面履行甲方因乙方承包的項目對外所簽訂的各種合同;否則給甲方造成損失的由乙方承擔因此造成的全部損失。

九、現(xiàn)場管理

1、乙方派 同志對本工程工期、質量、安全、文明施工、結算及對建設單位的其它承諾內容等工作進行全面負責。

2、凡甲方與建設單位之間的技術、經濟、簽證等有關事項，甲方委托乙方辦理。與建設單位之間的書面資料須加蓋甲方公章的，事前必須征得甲方同意后，方和蓋章送出，乙方蓋章后的資料原件留二份甲方存檔。

3、乙方承包范圍以內的專業(yè)分包，由乙方自主決定選擇有資質的分包單位在甲方同意后簽訂分包合同，專業(yè)分包單位的資質復印件和分包合同原件各二份送甲方備案。乙方承擔其經濟、民事和總包責任。

4、乙方的總包責任：以甲方與建設單位簽訂的總包合同要求為準。

5、在合同執(zhí)行過程中有建設單位對項目進行管理，監(jiān)理工程師對工程進行全方位監(jiān)理。工程負責人既要服從建設單位和監(jiān)理工程師的管理，也要服從甲方對其實行的項目管理。

6、工程負責人對承包項目內的工作及對建設單位的其它承諾內容全權管理、責任自負。接受建設單位及監(jiān)理工程師的監(jiān)督管理及質量檢查評定。如因質量問題造成返工，其返工損失由乙方負責。

7、貫徹執(zhí)行誰施工誰負責安全的原則，工程負責人必須對所屬人員進行經常性安全法制教育，以提高對安全生產的認識;加強安全監(jiān)察、督促，即使糾正安全隱患，承擔安全責任和因安全責任所造成的一切經濟損失及法律責任。

8、乙方應嚴格按“重慶市建筑工地安全文明施工標準”組織施工，爭創(chuàng)市級文明工地，若因乙方管理原因，項目文明施工未達到“重慶市建筑工地安全文明施工標準”，由乙方承擔由此造成的一切經濟損失和法律責任。

9、本工程的技術文件、檔案資料由乙方安排專人按工程進度、準確、及時填寫、收集，工程竣工即按檔案館要求進行整理后交建設單位及檔案館所需竣工資料，同時送交一套完整竣工資料予甲方備案。如因乙方資料 原因造成工程停工或影響進度款撥付及完工交驗等，所造成的一切后果均由乙方負責并承擔相關的法律責任。

10、本工程在施工過程中，若乙方對民工工資、材料設備款有拖欠行為，以至對甲方造成不良的影響，甲方有權與乙方終止合同，由此造成的一切經濟責任均由乙方承擔。若發(fā)生類似情況及以甲方的名義簽訂經濟合同發(fā)生債務糾紛，甲方有權代扣工程款支付欠款。

11、乙方必須使用合格的管理人員對項目進行管理，管理人員的選派必須報送甲方審查、備案，特殊工種的管理人員需持證上崗并報甲方備案，甲方有權對不合格的管理人員進行調整。

12、承包范圍內的工程質量保修由乙方直接對建設單位承擔保修責任，具體的保修事項按甲方與建設單位簽訂的工程質量保修書執(zhí)行。工程竣工后，乙方應主動定期回訪，每次必須簽署保修回訪單，否則，扣留保修金甲方不予支付。

13、如出現(xiàn)建設單位支付工程款不及時、未能按期支付工程款時，乙方不得以任何理由要求甲方支付工程款，不得以任何理由起訴甲方和有其它行為，乙方應積極向建設單位追收工程款。

14、承包人對所承包工程施工合同。補充條款、招標文件及承諾書等對建設單位所承諾的內容全權負責。

十、管理費與有關費用承擔

1、乙方按照本工程建設方審定工程總造價的 向公司承擔管理費。管理費按照前述比例在每筆到賬的工程款中扣取;到賬的工程款包括建設單位 以實物抵償?shù)墓こ炭?。工程竣工結算完成后，乙方應結清上交公司的管理費。

2、工程的中標費、交易費、建管費、定額測定費，人身保險費等費用約合計 ‰由承包人承擔。(以實際繳納為準)

3、乙方承擔應繳納國家規(guī)定的營業(yè)稅、費及個調稅等國家規(guī)定稅費，公司按實際發(fā)生額代扣代繳。

4、因工程所發(fā)生的其他經營、管理費用與開支均由乙方實際承擔。

5、乙方不得個人直接從建設單位(業(yè)主)收取任何款項;每筆工程款項須經公司。

十一、工期、安全與保證金

1、工程工期：按合同工期考核，履行率為100%。

2、安全、杜絕重大安全、設備、火災、工傷死亡事故，重傷率控制在 ‰以內。

3、如該工程已向業(yè)主繳納了保證金，甲方不再收取該項目的保證金。 十二、承包人(含項目經理)應達到的管理要求與責任

1、計劃管理。編制施工總進度計劃和季、月、旬作業(yè)計劃，提出材料、設備、勞動力所需數(shù)量及進出場時間，并加強施工過程的中間控制和人、財、物的協(xié)調，確保工程形象進度。

2、技術管理。建立項目工程的技術管理體系，編制施工方案，做好技術交底工作。認真貫徹各項技術規(guī)程規(guī)范，搞好施工現(xiàn)場的計量、標準化工作。

3、質量管理。按ISO9000系列標準，建立各級質量責任制，強化質量管理。項目必須設臵質監(jiān)員。認真做好施工記錄和隱蔽部位的驗收簽字記錄，保管好各種原始單據(jù)和資料，確?？⒐すこ虣n案資料的完整準確。并必須通過市(或區(qū))檔案館驗收。

4、安全管理。項目必須設臵安全員。監(jiān)理各級安全責任制，堅持安全教育和常規(guī)的安全檢查，做好安全防護工作，制止違章作業(yè)，防止工傷死亡事故和設備事故、火災事故的發(fā)生。如發(fā)生事故，一切經濟責任均由項目部承擔。

5、文明施工管理。按施工方案的總平面圖搭建各種臨時設施，做好施工前的準備工作。按照 有關要求搞好施工現(xiàn)場的標準化管理，爭創(chuàng)文明施工現(xiàn)場，自覺維護企業(yè)整體利益和形象。

6、預決算管理。施工圖預算編制，負責辦理竣工決算。

7、資金管理。承包人應及時準確第編制資金收支計劃，組織項目工程施工所需要資金負責收取工程款，嚴格控制支出，確保施工生產的正常進行(稅金由公司代扣代繳)。同時應遵守公司財務管理辦法。

8、成本管理。編制施工預算制訂項目工程承包經營目標，嚴格管理和控制項目工程成本，自覺遵守財經紀律和財務制度，建立各種原材料耗用臺賬、人工工資臺賬、設備架料租用臺賬，努力降低消耗，提高成本降低率。

9、對建設單位的承諾。承包人必須了解所承包工程項目的工程施工合同、補充條款、招投標文件及承諾等對建設單位所承諾的相關內容，認真組織管理，對所承諾的條款認真履行和落實。

十三、項目工程部管理人員工資

項目工程部管理人員工資(含加班工資)按“項目工資”的通知確定，其標準為：

(1)項目經理： 元/月。

(2)其他管理人員人均： 元/月。

十四、利潤分配和虧損賠償

工程完工決算后，財務結算已辦清，與建設單位的還款協(xié)議已簽定，工程決算送公司財務審計處審計，經審計和考核后的工程利潤按以下程序分配：

1、質量、安全、工期未達到按有關規(guī)定扣減利潤。

2、其余部分利潤由承包人負責自主分配。

3、工程發(fā)生虧損，承包人對虧損負責全額賠償，風險抵押金沖抵虧損，沖抵不足部分由承包人在一年內給予賠償。如承包人不能賠清，公司有權通過法律手段解決。

十五、處罰

工程發(fā)生以下情況，乙方在三年內不得承包工程。

1、工程發(fā)生虧損。

2、發(fā)生重大質量事故。

3、發(fā)生重大安全事故。

十六、其他條款

1、如工程發(fā)生停工，雙方商定處理。

2、承包人的財務成本、材料、設備、專業(yè)分部工程的分包、周轉架料、勞務分包等管理，均按公司有關管理辦法執(zhí)行。

3、本項目承包合同條款如遇特殊情況公司董事長同意后可作適當調整或補充完善。

十七、補充條款

甲 方： 乙 方：

代表人： 代表人：

簽約日期： 簽約日期：

項目承包合同范本3

總承包方： (甲方)

項目承包經營方：(乙方)

為了強化企業(yè)管理，明確崗位責任，維護公司信譽，推行項目承包責任制，明確公司(簡稱：甲方)、項目承包方(簡稱：乙方)的責、權、利。雙方特簽訂本合同書，并共同信守執(zhí)行。

一、 承包項目概況及內容

1.項目名稱：

2.建設地點：

3.項目(中標價)合同總造價約￥

4.建筑面積：2

5.項目管理費為：完成總產值的上交甲方。(大寫： )

6.管理費上交的時間為：

7.工程質量等級：

8.安全施工目標等級為：

9.文明施工目標等級為：

10.工程開竣工日期：年日開工 ，年日竣工，總工期 (日歷)天。

二、 遵循“科學管理，精益求精，至誠守信，顧客滿意”的企業(yè)精神開展工作，為提高公司的社會信譽做貢獻。承包經營人履行本合同的義務，提高經營管理水平，提高經濟效益，所創(chuàng)的利潤由經營人(乙方)支配、發(fā)放(個人所得稅由乙方或索的人自行申報納稅，未申報的責任個人自負)。

三、在簽訂本經營合同書時，乙方要同甲方辦理經營承包風險的抵押或擔保手續(xù)。

四、乙方必須執(zhí)行本公司財務管理制度，一切收入都按“統(tǒng)一管理、承包經營、自負盈虧”的原則劃入公司賬戶，不得瞞報，漏報收入。進賬后再由公司財務部門下?lián)艿巾椖坎康某邪洜I賬戶使用。乙方要做到精心安排，合理使用資金。

五、乙方必須按國家《施工企業(yè)會計制度》及有關規(guī)定建賬，組織專班進行核算，做到賬目清楚，票據(jù)齊全，接受甲方及有關部門的檢查，按工程進度，按國家有關政策依法納稅，按月及時上報“工程施工進度”、“統(tǒng)計報表”、“財務報表”，項目承包方在當?shù)匾呀患{的稅費，要將附件報甲方備案。

六、貫徹執(zhí)行“百年大計，質量第一”的精神，認真執(zhí)行現(xiàn)行的建筑工程質量方面的法律、法規(guī)、規(guī)范標準，實行“全面、全員、全過程”的三全質量管理制度，與公司簽訂“工程施工質量承諾書”，確保本項目工程達到國家驗收合格標準，滿足業(yè)主要求的質量等級。如未滿足建設單位的質量保準和未實現(xiàn)投標承諾，由乙方負責整改，達到標準為止。

七、安全生產時企業(yè)的最好效益，乙方必須貫徹執(zhí)行“安全第一，預防為主”的 安全生產制度，與公司簽訂“安全生產承諾書”，一絲不茍地執(zhí)行公司的安全生產制度，如發(fā)生安全生產事故，應立即上報公司，并按公司及項目部應急預案處置，甲方協(xié)助乙方處理事故，由乙方承擔事故所發(fā)生的一切經濟損失。

八、乙方有自主用工的權利，但必須按時發(fā)放工人工資，按國家的規(guī)定辦理勞動用工手續(xù)和社會保險手續(xù)，繳納社會保險金。

九、乙方不得拖欠工資，不拖欠材料款，如因拖欠造成經濟糾紛和債權債務糾紛，由乙方承擔一切責任，并負責解決。保證不影響甲方聲譽，不損害甲方任何利益。

十、 違約責任

1、 乙方工程款到甲方賬戶后，乙方有權在工程范圍內申請用款，乙方合理的申請用款，甲方應按時，按量付出。乙方應按時，按量上交給甲方管理費。

2、 履行建設方與甲方簽訂施工合同內容的全部義務和責任。

3、 如乙方違反本合同第四、五、六、七、八、九條發(fā)生工程質量，安全事故，未及時繳納稅費、勞動、社會保險爭議、債權債務糾紛及越權擔保、勞務合同糾紛，致使甲方受到法律追究(包括行政處罰、民事訴訟等)受到到經濟損失，包括直接損失和間接損失，一概由乙方擔。

十一、乙方負責按工程項目所需的數(shù)量或比例配置工程管理、技術、質量和安全管理人員(項目承包人要有建造師證、五大員證等)，并于開工前(新增人員隨時)向甲方提供由其駐工地代表簽字確認的以上人員、特種作業(yè)人員和其他進入現(xiàn)場人員的名單、職務、崗位、聯(lián)系方式身份證(復印件)等基本情況備案;提供乙方項目管理人員簽名備忘錄或授權文件。乙方人員應持證上崗的，有關證件原件應經甲方查驗并留存復印件備案。未備案的乙方人員，甲方有權拒絕其進入施工現(xiàn)場。乙方將前述人員撤出本合同施工現(xiàn)場的，應提前七日通知甲方并取得甲方同意。

十二、不得以總公司名義為其他單位或個人提供抵押、擔保，違者一律追究法律責任。

十三、私刻公司的各種印章、公司法人章，一律追究法律責任。

十四、本合同一經簽訂，即具有法律效力，一式二份，甲方一份，乙方一份。本合同至項目完工，乙方同甲方的各項費用結算完畢后失效。

十五、本合同如有未盡事宜，雙方協(xié)商，另簽訂補充合同。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

日期： 年 月 日