所謂加盟代理，即某企業(yè)組織，或者某集團連鎖總部(以下簡稱總部)與加盟商之間相互約定的合作關(guān)系。加盟代理合同怎么寫呢?以下是小編為大家整理的加盟代理合同范文，感謝您的閱讀。

經(jīng)典加盟代理合同實用版【篇1】

一、__是一家經(jīng)營鞋帽、服飾、精品包包、家居飾品、母嬰玩具、3C數(shù)碼、汽車用品、美食特色、成人用品、保健品、圖書影像、奢侈品為一體的綜合性網(wǎng)上商城。支付安全、物流迅速、天天低價、質(zhì)量一流、官方網(wǎng)站_____

1、鑒于乙方申請，甲方根據(jù)加盟計劃，授予乙方(公司或個人)特許經(jīng)營權(quán)。甲乙雙方自日建立合作關(guān)系，乙方有權(quán)限經(jīng)營甲方所有產(chǎn)品，乙方自合同簽訂7天內(nèi)將代理負責人即乙方(防止乙方不是代理負責人的現(xiàn)象出現(xiàn))身份證復(fù)印件交甲方存檔。

2、乙方應(yīng)在合同簽訂24小時內(nèi)將元加盟押金即(大寫) 匯入甲方賬戶。

3、加盟授權(quán)從甲乙雙方簽訂合同，并且乙方向甲方付清規(guī)定的款項(實際須支付的款項種類和金額按簽約合同規(guī)定為準)之日起生效。

第一條 產(chǎn)品細則

1、甲方有義務(wù)向乙方提供單件發(fā)貨的物流服務(wù)，通過普通貨運、特快專遞等方式向乙方指定地方發(fā)送貨物，乙方可根據(jù)自己需要選擇發(fā)貨方式，發(fā)送貨物的運輸費用由乙方承擔，乙方在產(chǎn)品方面無需任何庫存壓力與風險。

2、產(chǎn)品售后由甲方負責，甲方需確保貨品質(zhì)量保障，乙方收到貨后7天可退換貨品(代購及特價產(chǎn)品除外)，證實產(chǎn)品有質(zhì)量問題運費損失由甲方承擔。

3、產(chǎn)品甲方提供代理價提供給乙方(及成本價)，乙方可根據(jù)甲方獨立商城零售價進行售賣，也可自己定制零售價，商品利潤乙方可自己掌控。

第二條 合同的續(xù)約、解除和任務(wù)

1、乙方在合同期內(nèi)有下列行為之一，甲方有權(quán)提前解除合同，扣除加盟押金并保留繼續(xù)追討乙方違約責任的權(quán)利：

(1)乙方以任何形式惡意散布甲方內(nèi)部網(wǎng)盟資料與政策性文件的;

(2)乙方進行經(jīng)營違法產(chǎn)品;乙方違反或未實現(xiàn)本合同的約定，破壞加盟體系或?qū)追浇?jīng)營造成不利影響的;

(3) 乙方未與甲方協(xié)商，不再履行約定的合作義務(wù)，單方面退出加盟的;

第三條 項目服務(wù)

1、甲方有義務(wù)向乙方提供產(chǎn)品貨源服務(wù)，并且有義務(wù)做到產(chǎn)品不斷更新以及提供新款產(chǎn)品數(shù)據(jù)包供乙方經(jīng)營。

2、甲方有義務(wù)對乙方所提供的資料做好保密，如果證實因甲方的單方面原因造成乙方的不可正常營業(yè)，甲方有義務(wù)賠償乙方受影響工作日利潤的損失。

3、甲、乙雙方建立在信任、誠信的合作基礎(chǔ)上，合作中相互都有義務(wù)支持對方發(fā)展，維護對方形象、口碑。

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，執(zhí)行本合同雙方發(fā)生爭議，由當事人雙方協(xié)商解決，協(xié)商不能達成一致時，由甲方所在地仲裁委員會仲裁解決。

第四條 代理商在潤旭客商城購買的商品提取銷售利潤的一半，代理商下面的代理所銷售出去的商品為代理商提取銷售利潤的10%—13%

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

經(jīng)典加盟代理合同實用版【篇2】

甲方：_____________________________

地址：_______________________________________

電話：_______________________________________

傳真：_______________________________________

乙方：_____________________________

地址：_______________________________________

電話：_______________________________________

傳真：_______________________________________

一、委任

甲方授權(quán)乙方在 區(qū)域內(nèi)進行 眼鏡的銷售活動。乙方可以在指定區(qū)域內(nèi)使用甲方商標標識及品牌名稱進行產(chǎn)品推廣和宣傳活動。委托期限自 年 月 日起至 年 月 日止。合同自雙方簽字蓋章后生效。

二、法律關(guān)系

本協(xié)議給予乙方的權(quán)利和權(quán)力只限于一般代理，本協(xié)議不產(chǎn)生其它任何關(guān)系，或給予乙方以代表甲方或使甲方受其它任何協(xié)議約束的任何權(quán)利，特別是，本協(xié)議并不構(gòu)成或委派乙方為甲方的代表，雇員或合伙人。雙方明確和理解并同意，在任何情況下，乙方可能遭受的任何損失，不論部分或全部，甲方均不承擔責任。

三、基本義務(wù)

乙方應(yīng)為具有良好信譽的自然人或法人，具有一定的經(jīng)營能力和業(yè)務(wù)拓展能力，具有一定的投資能力及抗風險能力，服從甲方的管理，遵守國家法律法規(guī)。

為確保雙方業(yè)務(wù)關(guān)系的確定性，乙方需向甲方披露如下信息：公司名稱，法定形式，工商登記證，稅務(wù)登記證，法人名稱和地址等。上述信息應(yīng)視需要時不斷更新。 乙方的經(jīng)營活動僅限于合同雙方約定的區(qū)域內(nèi)。

乙方不得在中華人民共和國生產(chǎn)，儲存，銷售或者代理經(jīng)銷同類競爭商品。如出現(xiàn)此類行為，乙方應(yīng)承擔違約責任并賠償甲方因此而遭受的經(jīng)濟損失。

四、提貨方式

乙方指定貨物的交運方式，甲方負責代理交運手續(xù)，乙方在提貨后，一切有關(guān)保險、運費由乙方自行承擔。

五、發(fā)貨

1.乙方在確定進貨明細目錄后，提前_________天將進貨計劃以書面形式傳真給甲方。如甲方?jīng)]在此期限間得到乙方的進貨計劃，將不保證這次發(fā)貨。如有特殊情況需要進貨時，須雙方另行協(xié)商。

2.由_________發(fā)貨到乙方要求運往所在地的運費需由乙方支付。

六、退貨

1.乙方應(yīng)在收到合同產(chǎn)品后立即進行貨品驗收檢驗。乙方收獲時應(yīng)仔細核對重量及檢查外包裝是否完好。

2.甲方保證產(chǎn)品質(zhì)量。如發(fā)現(xiàn)有不合格產(chǎn)品乙方應(yīng)在3個工作日內(nèi)以書面通知甲方，并隨附照片。經(jīng)甲方審核確認并通知乙方之后，乙方可退貨。因為質(zhì)量問題退貨而產(chǎn)生的費用，由甲方承擔。

3.從甲方轉(zhuǎn)倉庫或乙方所指倉庫及乙方所在地發(fā)出的貨物，因途中運輸引起損壞的，甲方協(xié)助乙方處理，但費用由乙方承擔。

七、采購指標

1.在雙方洽談初期，甲方可以3折價格向乙方提供不多于3副產(chǎn)品樣品。供乙方試用及體驗產(chǎn)品效果。雙方簽訂正式合作合同后，此筆款項可返還。乙方首批進貨額不低于6000元，年度總進貨額不低于2萬元。每季度末，乙方應(yīng)就下一季度的合同產(chǎn)品數(shù)量向甲方作出無約束力的預(yù)測(乙方應(yīng)盡最大努力確保預(yù)測的準確性)。此預(yù)測的準確性將作為甲方對乙方進行年終評審的重要指標。甲方根據(jù)乙方的市場容量對乙方年度銷售額作出無約束力的指導(dǎo)建議。

2.甲方在每季季末會對有可能無法達成采購指標的經(jīng)銷商進行溝通。經(jīng)銷商必須在溝通之后5個工作日內(nèi)提供采購指標完成計劃表。如甲方經(jīng)全權(quán)酌情后認為，經(jīng)銷商所提交計劃不適合在合理的時間內(nèi)完成采購指標，除非經(jīng)銷商提出令甲方滿意的補救措施，否則甲方有權(quán)終止雙方合作協(xié)議。

八、價格和條件

1.甲方向乙方提供的產(chǎn)品供貨價為產(chǎn)品零售價的5.3折。

2.由于市場不可確定的因素，甲方有權(quán)對產(chǎn)品的零售價格進行調(diào)整。在零售價進行調(diào)整時，價格調(diào)整當日市場所有此款產(chǎn)品的零售價格同步進行調(diào)整。產(chǎn)品的供貨價在價格調(diào)整日之后隨之調(diào)整，價格調(diào)整之前的已發(fā)貨產(chǎn)品供貨價不變。

九、產(chǎn)品退換

在甲、乙雙方合作的第一年。根據(jù)乙方的申請，甲方可為乙方提供退，換貨服務(wù)。不同款式之間的換貨按照對應(yīng)款式合同規(guī)定的價格執(zhí)行，由此產(chǎn)生的費用由乙方承擔。退貨按照合同規(guī)定進貨價6折執(zhí)行。對于乙方退回的影響產(chǎn)品質(zhì)量的殘次品，甲方根據(jù)實際情況給予打折，報廢或者直接退回處理。退貨產(chǎn)生的費用由乙方負擔。

十、甲方的責任

1.廣告資料：中方應(yīng)按實際成本向乙方提供合理數(shù)量的“產(chǎn)品”樣品、樣本、價目表、廣告宣傳用的小冊子及其他有關(guān)“產(chǎn)品”推銷的輔助資料。

2.支付推銷：甲方應(yīng)盡力支持乙方開展“產(chǎn)品”的推銷。

3.轉(zhuǎn)介客戶：除本協(xié)議另有規(guī)定外，如“地區(qū)”其他客戶直接向甲方詢價或訂購，甲方應(yīng)將該客戶轉(zhuǎn)介乙方聯(lián)系。

4.價格：甲方提供乙方的“產(chǎn)品”價格資料，應(yīng)盡可能保持穩(wěn)定，如有變動應(yīng)及時通知乙方，以利推銷。

5.保證：甲方擔保凡根據(jù)本協(xié)議出售的“產(chǎn)品”如經(jīng)證實在出售時質(zhì)量低劣，并經(jīng)甲方認可，則甲方應(yīng)予免費修復(fù)或調(diào)換。但此項免費修復(fù)或調(diào)換的保證，以“產(chǎn)品”在出售后未經(jīng)變更或未經(jīng)不正確地使用為限。除上述保證外，甲乙雙方均同意不提供任何其它保證。

十一、乙方的責任

1.推銷：乙方應(yīng)積極促進“產(chǎn)品”的推銷，獲取訂單，并保持一個有相當規(guī)模和足夠能力的推銷機構(gòu)，以利“產(chǎn)品”在“地區(qū)”的業(yè)務(wù)順利開展和擴大。

2.禁止競爭：乙方除得到甲方書面同意外，不得在中華人民共和國生產(chǎn)，儲存，銷售或者代理經(jīng)銷與本協(xié)議“產(chǎn)品”相同或類似的產(chǎn)品，或?qū)⒈緟f(xié)議內(nèi)“產(chǎn)品”轉(zhuǎn)銷其他國家和地區(qū)。

3.最低銷售額：在本協(xié)議有效期間的第一個十二個月內(nèi)，乙方從“地區(qū)”客戶獲得的“產(chǎn)品”訂單，總金額應(yīng)不少于_______元。以后每十二個月遞增百分之____。

4.費用：在本協(xié)議有效期內(nèi)，乙方應(yīng)承擔在“地區(qū)”推銷和獲取“產(chǎn)品”訂單的全部費用，如電報費、旅費和其他費用，本協(xié)議另有規(guī)定者除外。

5.“產(chǎn)品”價格與條件：乙方保證按照甲方在本協(xié)議有效期內(nèi)隨時規(guī)定的價格和條件進行推銷。在獲取訂單時，乙方應(yīng)充分告知客戶，甲方的銷售確認書或合同內(nèi)的一些條款以及任何訂單均須經(jīng)乙方確認接受后方為有效。乙方收到的“產(chǎn)品”訂單，應(yīng)立即轉(zhuǎn)給甲方以便予以確認或拒絕。

6.市場情況報導(dǎo)：乙方應(yīng)負責每月(或每季)向甲方提供書面的有關(guān)“產(chǎn)品”的市場報導(dǎo)，包括市場上同類產(chǎn)品的銷售情況、價格、包裝、推銷方式、廣告資料、客戶的反應(yīng)和意見等。如市場情況發(fā)生重大變化時，乙方應(yīng)及時以電報通知甲方。

7.利害沖突：茲聲明，本協(xié)議有效期內(nèi)，乙方不得作為其他_________的代表而損害甲方的利益。乙方同意在承簽其他代理合同前須征求甲方之意見;乙方擔保，未經(jīng)甲方許可，不得向第三方泄露有損于甲方商業(yè)利益的情報。

十二、甲方的市場支持

乙方在自己區(qū)域內(nèi)對所代理產(chǎn)品進行廣告、促銷活動之前需將廣告及促銷內(nèi)容提交甲方審核、批準后方可進行。甲方將視乙方具體市場及實際銷售情況決定是否對乙方的廣告給予一定補貼。補貼額度為廣告支出10%-50%不等。乙方需將所投放廣告位照片，廣告投放簽訂的合同，對方出具的發(fā)票等資料在廣告投放后一并寄至甲方。經(jīng)甲方審核無誤后，將補貼金額打至乙方在甲方專用賬戶。此項補貼款作為乙方貨款專用。補貼申請日期為廣告結(jié)束后一月之內(nèi)，超出申請日期不予補貼。

乙方在申請廣告補貼的過程中應(yīng)本著實事求是的原則，據(jù)實申報。如發(fā)現(xiàn)有弄虛作假，虛報，多報的行為，公司將給予罰款乃至終止合作的處罰。

對于發(fā)展迅速，合作良好的經(jīng)銷商，公司給予一定的信貸額度支持。信貸額不超過當次發(fā)貨額的40%，欠款時間不得超過2個月。且上一次欠款未結(jié)清之前不得申請新的信貸額度。

十三、終止

協(xié)議雙方應(yīng)認真負責地執(zhí)行各項條款。在下列條件下，每一方得以書面通知另一方立即終止本協(xié)議或取消其中某一部分：

1.如一方未能履行本協(xié)議的任何一項義務(wù)，而此項違約在接到另一方書面要求糾正的通知后_________天內(nèi)又未能加以糾正;

2.如一方自動或被迫申請宣告破產(chǎn)，自動或被迫申請改組、清理、解散、或?qū)υ摲街付水a(chǎn)業(yè)管理人;

3.如發(fā)生違反本協(xié)議有關(guān)商標使用或注冊的情況;

4.如發(fā)生本協(xié)議不可抗力事由，一方在超過_________天期限后仍無法履行其義務(wù)時。

甲方目前擁有和使用的商標、圖案及其他標記，均屬甲方產(chǎn)權(quán)，未經(jīng)甲方特別以書面同意，乙方均不得直接或間接地、全部或部分地使用或注冊。即使甲方特別以書面同意乙方按某種方式使用，但在本協(xié)議期滿或終止時，此種使用應(yīng)隨即停止并取消。

關(guān)于上述權(quán)利，如發(fā)生任何爭議或索賠，甲方有權(quán)立即單方面取消本協(xié)議并且不承擔由此而產(chǎn)生的任何責任。

十三、轉(zhuǎn)讓

要協(xié)議任何一方在未經(jīng)征得另一方書面同意之前，不得將本協(xié)議規(guī)定的任何權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三者。任何轉(zhuǎn)讓，未經(jīng)另一方書面明確同意，均屬無效。

十四、分包代理人

乙方事先經(jīng)甲方同意后可聘用分包代理人，乙方應(yīng)對該分包代理人的活動負全部責任。

十五、保密

雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業(yè)秘密(技術(shù)信息、經(jīng)營信息及其他商業(yè)秘密)予以保密。未經(jīng)該商業(yè)秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。

一方違反上述保密義務(wù)的，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任并賠償由此造成的損失。

十六、不可抗力

本合同所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能克服、不能避免并對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限于自然災(zāi)害如洪水、地震、火災(zāi)和風暴等以及社會事件如戰(zhàn)爭、動亂、政府行為等。

如因不可抗力事件的發(fā)生導(dǎo)致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應(yīng)立即將事故情況書面告知另一方，并應(yīng)在_________天內(nèi)，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可后協(xié)商終止合同或暫時延遲合同的履行。

十七、通知

1.根據(jù)本合同需要發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關(guān)的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_____________(書信、傳真、電報、當面送交等方式)傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。

2.各方通訊地址如下：_____________________________________________________。

3.一方變更通知或通訊地址，應(yīng)自變更之日起______日內(nèi)，以書面形式通知對方;否則，由未通知方承擔由此而引起的相應(yīng)責任。

十八、爭議的處理

1.本合同受_________國法律管轄并按其進行解釋。

2.本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的按下列第_____種方式解決

(1)提交_________仲裁委員會仲裁;

(2)依法向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

本合同的理解與解釋應(yīng)依據(jù)合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是為了閱讀方便而設(shè)，不應(yīng)影響本合同的解釋。

二十、補充與附件

本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達成書面補充協(xié)議。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

二十一、合同效力

本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_______年，自_______年______月______日至_______年______月______日。本合同正本一式___________份，雙方各執(zhí)___________份，具有同等法律效力;合同副本________份，送_________留存一份。

甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

法定代表人(簽字)：_______ 法定代表人(簽字)：_______ _________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_____________ 簽訂地點：___________

經(jīng)典加盟代理合同實用版【篇3】

甲方：

乙方：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就乙方 項目達成以下協(xié)議：

一、 甲方授權(quán)乙方為甲方______星級連鎖加盟店，______級代理商，在______省______市______區(qū)經(jīng)營 產(chǎn)品。

二、 經(jīng)營期從200__年__月__日起到200__年__月__日止，合同期滿以后可優(yōu)先續(xù)約。

三、 甲乙雙方在合同期限內(nèi)各自承擔民事責任，相互之間無產(chǎn)權(quán)及歸屬關(guān)系，但必須按甲方的統(tǒng)一模式進行管理，乙方在其加盟店中只能所代理的甲方的產(chǎn)品。

四、 甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.甲方給乙方開業(yè)配送市場價人民幣______元的產(chǎn)品，價值______元的設(shè)備，價值______元的開業(yè)禮品，乙方按送貨單簽收。

2.應(yīng)向乙方提供統(tǒng)一的商號，裝修設(shè)計，及管理制度。

3.甲方不得在代理商代理區(qū)域內(nèi)設(shè)立同等級別的代理商。

4.甲方按商品統(tǒng)一零售價的______向乙方供貨(甲方保留因國際市場材料價格導(dǎo)致相應(yīng)調(diào)整供貨價的權(quán)利)。

5.甲方確保提供的產(chǎn)品的質(zhì)量，產(chǎn)品保質(zhì)期內(nèi)如出現(xiàn)質(zhì)量問題，概由甲方負責。

6.甲方有新的產(chǎn)品推出應(yīng)優(yōu)先由乙方在該區(qū)域代理。

7.乙方開業(yè)期間甲方可派員上門培訓，差旅費和工資由甲方承擔。

8 乙方按月銷售回款額達______元時，甲方給予______元的獎勵。

五、 乙方的權(quán)利和義務(wù)

1.獲得區(qū)域經(jīng)營甲方指定產(chǎn)品的權(quán)利。

2.獲得甲方指定產(chǎn)品，商號及管理制度的使用權(quán)。

3.乙方提供在當?shù)毓ど滩块T核準經(jīng)營的相關(guān)文件和本人身份證明。

4.乙方于簽約后一次性支付配貨押金的 %、實際金額為人民幣_______作為加盟訂金(如乙方違約此訂金不退還)，余額_______元人民幣在簽約后10天內(nèi)一次性付清，合同才正式生效。配貨押金按年銷售返款達 元以上可退 元的標準，直至各級加盟店押金退完為止。

5.如屬代理商，乙方首批進貨額(以實際回款計算，下同)為人民幣______元，月進貨額最低為人民幣______元。合同簽訂半年內(nèi)，乙方區(qū)域招商不足3家;或連續(xù)2個月無進貨時，甲方將有權(quán)取消乙方代理資格。

6.乙方發(fā)展的下屬連鎖加盟店如由甲方簽訂合同，統(tǒng)一安排開業(yè)，每發(fā)展一家，甲方獎給乙方獎金人民幣 元，其產(chǎn)品由乙方按規(guī)定的價格供應(yīng)。

7.乙方銷售上述產(chǎn)品時僅限于第一項約定的地區(qū)范圍內(nèi)。若乙方有跨區(qū)銷售行為，一經(jīng)證實，甲方將會把產(chǎn)品收回，并處以罰款。

8.乙方在銷售上述產(chǎn)品時其零售價上下浮動不得超過甲方零售價格的15%，批發(fā)價不得低于甲方給乙方的供貨價。

9.乙方對甲方的定期或不定期對賬工作，必須積極配合，并將每月營業(yè)情況傳回甲方以備研討及宣傳。

六、產(chǎn)品收發(fā)貨及費用

1.甲方發(fā)貨實行款到發(fā)貨，按訂貨單和匯款單發(fā)貨。

2.產(chǎn)品采用乙方委托甲方代辦方式，托運費用由乙方負責。

3.乙方在收貨后3天內(nèi)對產(chǎn)品進行驗收，驗收以甲方發(fā)貨單為準，如有少發(fā)或錯發(fā)情況，附在發(fā)貨單上傳回甲方核查補發(fā)：如無誤，乙方需簽單收貨，并將單據(jù)傳回甲方。如甲方在貨到乙方10天后仍未收到乙方驗收單據(jù)，則視為該批貨品乙方全部驗收入庫。

4.乙方需退換所購產(chǎn)品，如屬甲方質(zhì)量問題，甲方負責免費調(diào)換;如屬乙方自行換貨，如包裝損壞影響再銷售，乙方需承擔產(chǎn)品折扣價后30%的包裝費用。

七、違約及其責任

任何違反以上條款的行為均視為違約：在合作方?jīng)]有違約的情況下單方面終止合同的一方也視為違約，在合作單方違約的情況下，守約方可即時終止合同，違約方應(yīng)向守約方支付合同標的20%的違約金。出現(xiàn)不可抗力因素可另行協(xié)商處理。

八、未盡事宜：

本合同經(jīng)甲乙雙方代表簽字即生效。本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，如發(fā)生爭議雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，可提起仲裁。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日