時間過得可真快，從來都不等人，我們的工作又將迎來新的進步，該為自己下階段的學習制定一個計劃了。計劃怎么寫才不會流于形式呢?以下是小編精心整理的醫(yī)院感染管理年度工作計劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇1）

為進一步加強我院感染預防與控制工作，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》及《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，結合我院感染預防與控制工作現狀，制定本年度工作計劃。

一.醫(yī)院感染管理質量控制目標要求

1、醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%

2、醫(yī)院感染漏報率≤20%

3.一類手術切口感染率≤0.5%

4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

5.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測總合格率100，

6.逐步提高手衛(wèi)生依從率，洗手方法正確率≥95%.

7.醫(yī)院感染病原微生物標本送檢率≥50%

8.醫(yī)院感染暴發(fā)為“0”

二.具體實施措施

（一）深化醫(yī)院感染管理組織機構的三級管理職能

醫(yī)院感染管理委員會會議每年至少召開2次，對醫(yī)院感染管理科工作進行部署、檢查評估，對醫(yī)院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議，并監(jiān)督執(zhí)行。在醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會指導下，醫(yī)院感染管理辦公室負責執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會討論通過的一切有關院感工作的決議，每月對臨床醫(yī)技科室進行檢查、督導。各臨床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控小組負責科室日常感控措施落實，每月進行一次科室自查，對存在問題提出整改措施。

（二）完善醫(yī)院感染監(jiān)測，進行全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每季度進行匯總分析后通過院感通訊的形式向各科室反饋院感監(jiān)測情況。

1.全面綜合性監(jiān)測

（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)

按照醫(yī)院感染診斷標準，對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標準，改變醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室。

（2）利用調查醫(yī)院感染現患率的方法，全年進行1次醫(yī)院感染現患率調查。了解我院醫(yī)院感染現患率，通過醫(yī)院感染現患率調查，及時發(fā)現醫(yī)院感染管理中存在的問題。

2. 目標性監(jiān)測

（1） 開展多重耐藥菌目標性監(jiān)測

根據我院制定的《多重耐藥菌多部門聯(lián)合管理制度》，要求臨床科室及時送病原學標本，檢驗科發(fā)現多重耐藥菌感染，按照《多重耐藥菌預防與控制方案》，立即電話報告院感科、臨床科室，院感科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。

（2）開展一類手術部位感染目標性監(jiān)測

我院對Ⅰ類（清潔）手術患者進行目標性監(jiān)測，由手術醫(yī)師填寫手術部位感染監(jiān)測登記表，如果發(fā)生手術切口感染病例，則填報醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告表向院感管理科報告。院感科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。嚴格執(zhí)行各項標準操作規(guī)

程。院感科監(jiān)督執(zhí)行，并匯總分析，每季度進行反饋，及時發(fā)現問題，提出改進措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。

（3）開展三管相關感染監(jiān)測

進行三管（血管內導管相關血流感染發(fā)病率、呼吸機相關肺炎發(fā)病率和導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率）的目標性監(jiān)測，獲得我院三管相關感染資料，準確計算出三管相關感染發(fā)病率，了解三管相關感染的危險因素，有效控制三管相關感染發(fā)病率。

3.消毒滅菌效果的監(jiān)測

（1）消毒劑、滅菌劑微生物監(jiān)測

使用中的滅菌劑每月進行一次微生物監(jiān)測，消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測。對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，并做好記錄。

（2）壓力蒸汽滅菌器

按照規(guī)定由使用科室按要求進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，工藝監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每月進行，并做好記錄。

（3）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測

必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，對反滲水及反滲水出水口等進行監(jiān)測。

（4）各種消毒滅菌后的內窺鏡監(jiān)測

各種消毒后的內窺鏡每季度進行監(jiān)測，滅菌后的內窺鏡每月進行監(jiān)測。

（5）消毒、滅菌后的醫(yī)療用品每季度進行生物監(jiān)測

4.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：院內感染管理辦公室每季度對全院高危險感染科室（如手術室、內鏡室、口腔科、血透室、微生物實驗室、消毒供應室等）進行環(huán)境衛(wèi)生學等監(jiān)測，院內感染管理科定期檢查，納入質量控制考核指標。

（三）加強手衛(wèi)生管理，進行手衛(wèi)生依從率及洗手正確率的監(jiān)測，逐步提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。

（四）加強職業(yè)暴露的預防

嚴格按照我院的《醫(yī)務人員職業(yè)防護制度》。對醫(yī)務人員進行職業(yè)防護培訓，指導醫(yī)務人員正確處理一次性用品，加強針的刺傷的預防，加強職業(yè)暴露防護工作的技術指導。對重點科室進行職業(yè)暴露應急演練。按照“職業(yè)暴露個案登記表”進行暴露處理、登記及追蹤管理，切實保障臨床一線醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

（五）加強消毒滅菌產品的管理

消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，設備科要按照相關制度把好入口關，嚴格做好索證工作，使用科室嚴格按照標準執(zhí)行，醫(yī)務科、護理部監(jiān)督；院內感染管理辦公室參與消毒產品的購入時證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導。

（六）加強醫(yī)院感染知識培訓

醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務科、護理部及各臨床醫(yī)技科室按照各 自的職責負責醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓，培訓的安排：醫(yī)院感

染專職人員參加各級醫(yī)院感染管理知識培訓，每年不少于15學時。新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫(yī)務人員每年應接受醫(yī)院感染知識的培訓，時間不少于6學時。后勤、保潔人員培訓不少于3學時。另外各科室要根據本科室的特點，每月最少組織一次科室內學習。

（七）加強醫(yī)療廢物及醫(yī)療污水排放的監(jiān)測和管理

1.臨床科室及醫(yī)技科室應遵照我院醫(yī)療廢物管理制度在醫(yī)療廢物產生的開始進行分類、收集，然后院內醫(yī)療垃圾暫存處兼職人員進行統(tǒng)一收集并轉交醫(yī)療垃圾焚燒處理中心，感染管理科、醫(yī)務科、護理部、辦公室（總務科）定期檢查監(jiān)督。

2.對醫(yī)療機構污水排放要定期進行監(jiān)測，要達到國家環(huán)保局和國家質監(jiān)檢驗檢疫局發(fā)布的《醫(yī)療機構污水排放標準》要求。

（八）加強各科室醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查、指導。

院感科根據《醫(yī)院感染管理質量考核標準》，每月進行督導檢查，對存在的問題進行整理分析，提出持續(xù)改進措施。

（九）全院各科室應根據本計劃制定本科室的醫(yī)院感染工作計劃，并落實好。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇2）

一、健全醫(yī)院感染管理責任制，規(guī)范和落實各項規(guī)章制度

按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家有關法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理，并進一步加強監(jiān)管力度，認真督導規(guī)章制度落實情況。有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證診療安全。

1、進一步完善醫(yī)院感染管理制度；至少每半年開展一次醫(yī)院感染管理委員會會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。如遇到問題隨時召開專題會議，充分發(fā)揮感染管理委員會的領導和決策能力。

2、進一步完善醫(yī)院感染管理科多部門合作機制；積極開展醫(yī)院感染管理的各項工作，與醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科、設備科、信息科等相關科室積極配合，相互協(xié)調，使醫(yī)院感染管理工作科學化、規(guī)范化。

3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強管理；及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障診療安全。

二、嚴格監(jiān)測和監(jiān)督工作

1、醫(yī)院感染的監(jiān)測；按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每月對特殊科室（血透室）進行微生物監(jiān)測、普通科室每季度監(jiān)測一次（附表），并對監(jiān)測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室，每半年向醫(yī)院感染管理委員會匯報，特殊情況及時報告和反饋。

2、消毒滅菌效果監(jiān)測：每月進行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對臨床科室使用中的消毒液、醫(yī)務人員手、物體表面、室內空氣、內鏡室、高壓滅菌鍋進行定期或不定期隨機抽樣監(jiān)測。

三、加強重點部門的醫(yī)院感染管理

1、加強ICU醫(yī)院感染的管理：

（1）、所有工作人員均應穿專用工作服、換鞋、戴帽子、戴口罩入內，盡量減少人員流動，嚴格控制人員入室，探視者應穿探視衣、鞋套、戴帽子入內。

（2）、所有人員應遵循洗手規(guī)則，在處理不同病人前后均須洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作。手衛(wèi)生微生物監(jiān)測每季度一次。

（3）、病人所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可交叉使用，應專人專用。病人轉室后均應消毒備用。

（4）、各種搶救物品與監(jiān)護儀器在交換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規(guī)范消毒滅菌。

（5）、加強對多種耐藥菌的監(jiān)測和防控。

2、對于手術病人的管理；要求全院醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行消毒管理制度，強化無菌操作意識。

四、開展目標性監(jiān)測；

1、呼吸機相關性肺炎及發(fā)病率。

2、中心靜脈導管相關血流感染及發(fā)病率。

3、留置導管相關的泌尿道感染及發(fā)病率。

4、不同感染風險指數手術部位感染及發(fā)病率。

五、加強落實執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》

制訂并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。要求醫(yī)院給每個科室安裝干手紙盒，特殊科室安裝非接觸式水龍頭（ICU、手術室、產房、血透室、口腔科、介入室、胃鏡室、新生兒室、急診科）。加強手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與消毒效果。

六、加強醫(yī)務人員職業(yè)防護

1、按照《職業(yè)病防治法》及其配套感染規(guī)章和標準，制訂醫(yī)務人員的衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。結合本院職業(yè)暴露的性質特點，制訂具體措施，提供針對性的、必要性的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

2、加強全院醫(yī)務人員的職業(yè)暴露知識培訓，對全院各科室及部門的醫(yī)務人員每年進行健康體檢，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行標準預防，做好自我防護。當出現職業(yè)暴露時，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

七、開展醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)院感染意識

1、加強醫(yī)院感染管理隊伍建設按照《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院感染管理專職人員應積極參加醫(yī)院感染控制培訓班，每年外出學習培訓至少二次，努力提高業(yè)務水平和自身素質，使醫(yī)院感染管理制度化、規(guī)范化。

2、醫(yī)院感染管理知識的全員培訓制定醫(yī)院感染培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。通過培訓，使廣大醫(yī)務人員充分認識到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識和技能，以保證各項診療工作的安全

八、加強和深化清潔手術切口預防應用抗生素藥物的管理

1、與藥劑科、檢驗科、手術科室等多科室的協(xié)調溝通。

2、加強多部門合作機制，提高臨床醫(yī)生對預防術后感染的正確認識，以減輕術后感染的發(fā)生。

九、每年年終評選出3名優(yōu)秀感控醫(yī)生、3名優(yōu)秀感控護士，并給予獎勵，以提高感控人員的積極性和體現感控工作的重要性。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇3）

根據《醫(yī)院感染管理辦法》、20__省管理年檢查標準的要求及我院工作的實際情況，制定20__年醫(yī)院感染防控管理工作計劃。

一． 根據國家最新法律法規(guī)規(guī)章的要求，完善修訂醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，修訂20__醫(yī)院感染檢查考核標準。

二． 每季度召開醫(yī)院感染管理委員會會議、醫(yī)院感染專家組、抗菌藥物臨床應用專家組會議，討論決策相關問題。

三． 培訓、考核

1、 制定培訓計劃。

2、 培訓范圍：醫(yī)務人員、管理人員、工勤人員、新上崗人員。

3、 培訓內容：醫(yī)院感染管理、消毒技術規(guī)范、新法律法規(guī)和規(guī)章等相關知識。

4、 培訓時間：按照人員分類將醫(yī)院感染相關知識分別進行培訓，達到在職人員每年6學時、崗前3學時。

5、 除組織培訓外，將以考試為重點，并給予適當獎勵，達到促進學習目的。

6、 專職人員參加國家、省、市級的培訓。

四． 監(jiān)測工作：

（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：全面綜合性監(jiān)測

1．逐步取消回顧性調查，以前瞻性調查為主，通過醫(yī)生自報、專職人員對住院病人的運行病歷、化驗室結果、發(fā)熱、使用抗菌藥物、介入性操作（如導尿、靜脈置管）、危重病人、長期住院病人、免疫力低下病人為線索，同時到病房檢查病人，調查詢問醫(yī)生、護士等，對病人進行跟蹤調查，發(fā)現感染病例，得出醫(yī)院感染發(fā)病率。以往年回顧性調查的監(jiān)測數據為參考依據，與現得到數據對比分析。

2．目標監(jiān)測： 繼續(xù)開展ICU目標監(jiān)測，每月匯總，及時反饋。

3．通過以上監(jiān)測及時發(fā)現醫(yī)院感染病例，避免漏報現象，及時發(fā)現爆發(fā)流行隱患。

4、匯總項目：每月匯總感染率、一類切口感染率、部位感染率、醫(yī)院感染病例標本送檢率、陽性率等。

5、 反饋方法：每月給科主任、監(jiān)控醫(yī)生發(fā)郵件，利用質控會、網上反饋等。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，消毒效果監(jiān)測：

1、每月一次對重點科室如手術室、供應室、婦產科、兒科、透析室、ICU的空氣、戊二醛、透析系統(tǒng)、高壓滅菌器、內鏡（每季度由科室采樣一次）進行監(jiān)測，及對物表手、呼吸機、婦科兒科物表沙門氏菌、致病微生物（由院感辦采樣）進行監(jiān)測；院感辦負責統(tǒng)計匯總分析全部監(jiān)測結果，并針對發(fā)現的問題提出整改要求。

2、 與檢驗科協(xié)商，計劃常規(guī)或對醫(yī)院感染流行病學調查時開展對ICU、NICU、手術室等部門空氣、物表細菌分類監(jiān)測項目。

（三）與醫(yī)院感染有關的其它監(jiān)測：

1、醫(yī)院感染易感人群、高危因素、感染部位的監(jiān)測。對下呼吸道感染的危險因素吸痰（20__年11月已經全部改為一次性用物，避免了操作污染）、呼吸機消毒工作進行監(jiān)督檢查。

2、 加強靜脈置管工作的監(jiān)督管理，落實靜脈置管管理措施，避免血管相關性感染的發(fā)生。

3、 對輸液、輸血引起的發(fā)熱反應剩余液體進行監(jiān)測，對發(fā)生的輸液反應進行調查，對發(fā)現的可疑情況采取預防措施。

4、加強日常工作的檢查，善于發(fā)現各科室使用的危險物品、危險環(huán)節(jié)，對不能確定的消毒效果或可能的感染危險因素進行監(jiān)測。

（四）監(jiān)督臨床藥學制定抗菌藥物監(jiān)測制度，開展抗菌藥物相關監(jiān)測，暫由院感辦繼續(xù)對抗菌藥物合理應用的進行回顧性調查和合理性評價，并進行干預，達到規(guī)范臨床合理應用抗菌藥物的目的。

（五）由檢驗科細菌室開展耐藥監(jiān)測，并對監(jiān)測結果進行匯總分析，指導臨床合理經驗選藥。院感辦強調臨床提高感染標本的送檢率、采集標本的正確率。根據耐藥監(jiān)測匯總結果社區(qū)感染標本送檢率低的現狀，下一步要提高標本采集率，特別是治療用藥病人的采樣率。治療用藥的采樣率進行檢查，

五． 各項管理工作：

(一) 加強科室醫(yī)院感染管理小組工作，要求每月召開一次會議，對科內醫(yī)院感染管理各項工作的自查、整改情況進行分析、討論，并有工作、會議記錄，院感辦加強監(jiān)督檢查。

(二) 落實“多重耐藥菌感染消毒隔離措施” ，每天查看細菌室監(jiān)測結果，對MRSA、VRE等多重耐藥菌感染病人臨床消毒隔離工作、用藥進行檢查進行監(jiān)督檢查。

(三) 推進“手衛(wèi)生制度”的落實。洗手步驟、擦干方式、肥皂、洗手液、水龍頭、水池快干手消毒劑等。

(四) 全院各科室內鏡、器械酶洗落實。

(五) 深入開展對一次性醫(yī)療用品和消毒產品審核，真正做到先審核后進貨。

(六) 醫(yī)療廢物管理：嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，加強分類、收集等檢查，督促醫(yī)療廢物暫存點的規(guī)范建設，加強一次性醫(yī)療用品的回收管理，控制非法買賣的監(jiān)督檢查。

(七) 重點部門管理：加強全院醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度的落實檢查，包括門診、急診、病房、醫(yī)技、后勤，特別是潔凈手術室、血液透析、口腔、烤磁室、內鏡、泌尿外科、婦產科門診內鏡、器械、高壓滅菌器的管理。

(八) 加強傳染病醫(yī)院感染管理：加強冬季人禽流感防控工作，定期檢查發(fā)熱門診、腸道門診、發(fā)熱預檢分診處、掛號室及兒科、急診、呼吸科接診發(fā)熱病人流程、問診、篩查程序是否正確等。

(九) 職業(yè)暴露防護：加強工作人員職業(yè)健康安全教育，加強職業(yè)暴露防護的管理及發(fā)生職業(yè)暴露后的登記、檢查、觀察和應急處理，與管道局CDC協(xié)商處理乙肝陽性暴露的免費應急注射。

(十) 關注醫(yī)院新建、改建項目，適時提出有關醫(yī)院感染控制的合理化建議。

(十一) 負責醫(yī)院感染管理工作咨詢、指導；

六． 監(jiān)督檢查反饋：

檢查標準化、制度化、全面化、重點化。制定檢查標準，每季度對各科室進行全面檢查，不漏科，不漏項。對發(fā)現的問題反復查，對新要求布置的工作連續(xù)查。對醫(yī)院感染管理情況、監(jiān)測結果匯總分析，通過質控會、網上等形式向主管院長及相關科室反饋。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇4）

一、醫(yī)院感染監(jiān)測：

采取前瞻性監(jiān)測方法，對全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監(jiān)測住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。每半年采取回顧性監(jiān)測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫(yī)院感染漏報，逐漸使醫(yī)院感染病歷報卡制度規(guī)范化。

1、消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

根據《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測。

2、根據《手術部位醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范》和《消毒供應中心感染預防與控制技術規(guī)范》的要求，嚴格做好手術室器械的清洗、消毒和保養(yǎng)工作。

二、抗菌藥物合理使用管理：

根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。

三、督促檢驗科：

定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據。

四、醫(yī)院感染管理知識培訓：

進行全院醫(yī)務人員分層次進行醫(yī)院感染知識的培訓，主要培訓內容為感染預防控制新進展、新方法，醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等。對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫(yī)院內感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫(yī)護人員手衛(wèi)生消毒等。

五、病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學及醫(yī)療廢物監(jiān)督管理：

定期督查醫(yī)療垃圾分類收集及消毒處理情況，監(jiān)督管理使用后的一次性醫(yī)療用品的消毒毀形、回收焚燒處理等工作。

六、傳染病管理：

按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發(fā)熱門診的管理，防止傳染病漏報及流行。尤其要加強對重點傳染病的監(jiān)控與防治力度。杜絕疫情漏報而導致疫情擴散的發(fā)生。

七、醫(yī)院改擴建工作：

供應室、手術室的改建，應嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環(huán)路線，不能逆行。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇5）

為了積極配合我院總體工作計劃，更好的貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，控制和預防醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，特制定本實施方案：

一、健全我院醫(yī)院感染管理組織機構，完善并嚴格落實醫(yī)院感染管理的各項制度。 醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設醫(yī)院感染管理科，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士，履行職責。

1、根據人員變動情況隨時調整醫(yī)院感染監(jiān)控組織，以便更好的履行各自的職責，把我院感染管理工作做的更好。

2、貫徹落實《消毒技術規(guī)范》，配合各部門質量檢查驗收，做好各項院感監(jiān)控工作。

3、進一步發(fā)揮各感染管理小組的職能，對各項指標進行認真系統(tǒng)的監(jiān)測，并將監(jiān)測資料按時上報，每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，發(fā)現問題，及時處理。

二、進一步加強各項監(jiān)測工作。在院長的領導、檢驗科的協(xié)助及醫(yī)院現有條件的基礎上，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求，繼續(xù)做好各項監(jiān)測工作。

1、加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。

⑴對住院病人采取前瞻性調查方法，進行環(huán)節(jié)質量控制。并通過對各監(jiān)控小組填報的資料進行匯總和分析，計算感染率，發(fā)現醫(yī)院感染的多發(fā)部位、高危因素等，采取積極的預防措施，以降低醫(yī)院感染率，提高醫(yī)療質量。醫(yī)院感染率應控制在8%以下，一類手術切口部位感染率控制在1.5%以下。

⑵每月對出院病歷進行抽查，對醫(yī)院感染的報告情況與漏報情況作回顧性調查，計算漏報率， 醫(yī)院感染漏報率必須控制在20%以下。

⑶每月對各項資料進行匯總、分析，提出改進措施，并將結果及時反饋給各科，用以指導臨床感染控制工作。

2、加強消毒滅菌效果的監(jiān)測，滅菌合格率達到100%。發(fā)現問題，及時查找原因并行改進。

3、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

⑴每月對重點部門進行空氣監(jiān)測。監(jiān)測不合格時要查找原因，進行分析、改進，直至達標。（物表及醫(yī)護人員手的細菌學今年有望檢驗科能做）

⑵院感辦每季度對重點部門進行抽查，每月對手術室、供應室、產房、內鏡室、口腔科等部門進行檢查。發(fā)現問題，及時反饋。

(3) 積極配合陽泉市疾病預防控制部門對我院重點部門進行監(jiān)測，發(fā)現問題及時分析反饋，提出改進措施。

三、各部門繼續(xù)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程、抗菌藥物管理制度、醫(yī)療廢棄物處理制度等各項規(guī)章制度，降低醫(yī)源性感染與醫(yī)護人員感染的發(fā)生率。

四、進行在職教育，強化全院人員預防和控制醫(yī)院感染的意識。營造醫(yī)院感染“零寬容”理念。

1、各科組織學習新的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部新頒布的法規(guī)、文件等，樹立標準預防意識，規(guī)范自身行為。

2、在全院進行院感知識培訓講座并考核。每年2次，考試2次。

3、組織新上崗的人員學習醫(yī)院感染相關知識與制度。

4、每年11月份做一次現患率調查。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇6）

一 健全醫(yī)院感染管理責任制，規(guī)范和落實各項規(guī)章制度

按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家有關法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理委員會，并進一步加大監(jiān)管力度，認真督導規(guī)章制度落實情況。有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

1 加強組織領導 建立健全醫(yī)院感染管理體系是預防醫(yī)院感染的重要前提.

2 進一步完善醫(yī)院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發(fā)揮委員會的領導和決策能力。

3 進一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機制 積極開展醫(yī)院感染管理的各項工作，與相關科室積極配合，相互協(xié)調，使醫(yī)院感染管理工作科學化、規(guī)范化。

4 臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強管理 及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫(yī)療安全。

二 嚴格監(jiān)測和監(jiān)督工作

1 醫(yī)院感染的監(jiān)測 按照醫(yī)院感染診斷標準，實行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標準，改變醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會做書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況及時報告和反饋。

2 消毒滅菌效果監(jiān)測：每月進行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對臨床科室使用中的消毒液、醫(yī)務人員的手、物體表面、室內空氣、高壓滅菌鍋進行定期和不定期隨機抽樣監(jiān)測。

3 開展醫(yī)院致病菌和耐藥率監(jiān)測,定期向各臨床科室反饋,指導臨床合理應用抗菌藥物,提高醫(yī)院感染性疾病的治療水平.

三 加強重點部門的醫(yī)院感染管理

1）、所有人員要堅持洗手規(guī)則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作。手培養(yǎng)每月一次。

2）、各種搶救物品與監(jiān)護儀器在轉換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規(guī)范進行消毒滅菌。

3）、加強對多重耐藥菌的監(jiān)測和防控措施。

四 加強落實執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》

制訂并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。加強手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識,保證洗手與手消毒效果。

五 加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護

1 按照《職業(yè)病防治法》及其配套的規(guī)章和標準，制訂醫(yī)務人員的衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。結合本院職業(yè)暴露的性質特點，制訂具體措施，提供針對性的、必要的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

2 加強全院職工的職業(yè)暴露知識的培訓，對高危科室及部門的醫(yī)護人員每年提供健康體檢，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行標準預防，做好自我防護。當出現職業(yè)暴露時，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

六 開展醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)院感染意識

1 加強醫(yī)院感染管理隊伍建設 醫(yī)院感染管理專職人員積極參加感染控制與管理的培訓班，努力提高業(yè)務水平和自身素質，使醫(yī)院的感染管理制度化、規(guī)范化。

2 醫(yī)院感染知識的全員培訓 制訂醫(yī)院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。通過培訓，使廣大醫(yī)務人員充分認識到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識和技能，促進醫(yī)院感染的有效控制。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇7）

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1、為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級網絡管理體系。

2、將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。

3、制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面

1、病歷監(jiān)測：

控制感染率并減少漏報

2、環(huán)境監(jiān)測方面：

對門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務人員手、消毒液、無菌物品定期監(jiān)測。

3、消毒滅菌監(jiān)測：

每日對全科使用中消毒液進行監(jiān)測；對使用中的紫外線燈管進行監(jiān)測，并執(zhí)行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行自查。

4、抗生素使用調查：

定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。

三、門診嚴格實行分診制度。

四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。

五、多渠道開展培訓，提高醫(yī)務人員院感意識。

六、對發(fā)生的院內感染及時完成上報。

七、采取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。

八、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇8）

20__年醫(yī)院感染管理科以“預防控制感染，保證醫(yī)療安全”為主題。加強醫(yī)院感染的監(jiān)測，不斷提高醫(yī)院感染管理水平，持續(xù)質量改進。根據《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結合醫(yī)院感染實際情況，制定20__年工作計劃如下：

一、工作目標

1、根據衛(wèi)生部頒布的規(guī)范，技術指南的要求。完善和規(guī)范我院醫(yī)院感染管理制定，并認真落實。

2、醫(yī)院感染率≤10%。

3、醫(yī)院感染漏報率≤20%。

4、醫(yī)療廢物處置率達到100%。

5、 紫外線燈管強度（舊：＞70uw/cm2 ; 新：＞90uw/cm2）。

6、無菌手術切口甲級愈合率（≥97%）無菌手術切口部位感染率（≤0.5%）。

7、消毒滅菌合格率達到100%。

8、醫(yī)院感染現患調查實查率≥96%。醫(yī)院感染現患率≤8%

二、主要工作任務和措施

（一）醫(yī)院感染的監(jiān)測

做好住院患者的全面綜合性監(jiān)測，目標性監(jiān)測（外科手術部位，ICU住院病人的監(jiān)測），多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，傳染病的檢查，慢性病的監(jiān)測，每年一次的現患率調查。

（二）加強質控檢查，認真落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施

根據仁壽運長醫(yī)院《醫(yī)院感染質量考核內容》的要求，開展醫(yī)院感染管理質量檢查，對醫(yī)院的清潔滅菌與隔離，無菌技術，醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。匯總檢查、監(jiān)測情況，每月在院內科室通報。將醫(yī)院感染管理信息向主管領導匯報，并及時反饋到臨床科室，督促整改，持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全。各臨床科室按《科室院感監(jiān)控自查記錄表》每月進行一次自查并記錄。

（三）加強重點部門的醫(yī)院感染管理

著重對供應室清洗、滅菌記錄，手術室外科刷手問題，ICU的無菌操作等進行跟蹤。

四、強化手衛(wèi)生管理

根據《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強各級醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓及宣傳，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和依從性。

五、加強醫(yī)院感染管理知識的培訓

采取外出學習，全院集中授課?？苾葘W習和自學等多種形式，對全院各級人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓。對新上崗人員崗前培訓。

六、加強醫(yī)務人員職業(yè)防護管理

指導醫(yī)務人員衛(wèi)生安全職業(yè)防護工作，增強醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護意識，認真落實職業(yè)暴露防護措施，確保員工職業(yè)安全。

七、加強傳染病的醫(yī)院感染防控工作

認真指導傳染病的醫(yī)院感染防控，加強新發(fā)重大傳染病的預防與控制，積極完成上級部門布置的防控任務。

八、加強醫(yī)院消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作。

定期對一次性醫(yī)療用品，消毒藥械的使用級證件進行檢查。

仁壽運長醫(yī)院：醫(yī)院感染管理科

20__-12-20

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇9）

為加強我院醫(yī)院感染的預防與控制工作，保障病人安全、提高醫(yī)療質量、維護醫(yī)務人員職業(yè)安全，使醫(yī)院感染管理工作逐步走向科學化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，結合我院實際，制定醫(yī)院感染管理工作計劃如下：

一、依據國家及衛(wèi)生部頒布的有關醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范性文件，不斷修訂、完善、落實我院的醫(yī)院感染預防與控制的相關制度、措施、流程等。

1、加強組織領導：充分發(fā)揮三級醫(yī)院感染管理體系，認真落實醫(yī)院感染管理制度、各項控制措施及流程。

2、進一步完善、落實醫(yī)院感染管理會議制度：

（1）至少每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，并進行總結。

（2）遇到問題隨時召開專題會議，充分發(fā)揮委員會的領導和決策能力。

（3）進一步完善落實醫(yī)院感染管理多部門合作機制：積極開展醫(yī)院感染管理的各項工作，與相關科室積極配合，相互協(xié)調，使醫(yī)院感染管理工作科學化、規(guī)范化。

（4）督導臨床科室定期召開科室院感管理小組會議，討論分析本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。及時監(jiān)控本科室各類感染環(huán)節(jié)、危險因素，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫(yī)療安全。

二、持續(xù)開展醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓與教育。

1、醫(yī)院感染管理專職人員積極參加醫(yī)院感染控制與管理的培訓班，努力提高業(yè)務水平和自身素質，提高院感管理水平。

2、院感管理辦公室加強組織全院培訓。本年度全院重點培訓：醫(yī)院感染診斷標準、消毒隔離相關知識、手衛(wèi)生、醫(yī)務人員職業(yè)防護、醫(yī)療廢物分類處置等；各科室結合實際制定培訓計劃，提高全體人員預防、控制醫(yī)院感染的知識和業(yè)務水平。

三、持續(xù)開展各項醫(yī)院感染監(jiān)測工作

1、加強醫(yī)院感染監(jiān)測：

（1）按照醫(yī)院感染診斷標準，實行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。

（2）要求臨床醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，改變醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測上報意識。

（3）定期對監(jiān)測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室。

（4）每季度以醫(yī)院感染管理簡報的形式向全院醫(yī)務人員進行反饋，特殊情況及時報告和反饋。

（5）年內開展一次醫(yī)院感染現患率調查，并及時上報。

2、持續(xù)開展醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測：

（1）按照監(jiān)測計劃表對消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測。

（2）對臨床科室與重點部門使用中的消毒液、醫(yī)務人員的手、物體表面、（治療室、換藥室、穿刺室）室內空氣、紫外線燈管強度、高壓滅菌鍋滅菌效果進行定期監(jiān)測。

（3）對各科室、部門配制的含氯消毒液進行不定期隨機抽樣監(jiān)測。

3、持續(xù)開展目標性監(jiān)測：

包括重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、導管相關性血流感染等監(jiān)測，以及外科手術部位切口感染監(jiān)測。

4、持續(xù)開展多重耐藥菌監(jiān)測：

通過加強督導，強化各科室病原學監(jiān)測意識，提高送檢率；及時記錄微生物實驗室陽性結果，及早發(fā)現多重耐藥菌的流行趨勢。

5、開展醫(yī)院致病菌和耐藥率監(jiān)測：

結合檢驗科開展細菌耐藥監(jiān)測，進行細菌耐藥預警管理，匯總數據定期向各臨床科室反饋，指導臨床合理應用抗菌藥物。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，持續(xù)實施依從性監(jiān)管與改進

1、落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，加強手衛(wèi)生知識的宣傳、教育、培訓，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、院感辦公室、科室定期或不定期對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行督導、檢查、總結、改進。

五、加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護

1、落實醫(yī)務人員職業(yè)防護制度，繼續(xù)開展職業(yè)安全防護知識的培訓與指導。

2、結合本院職業(yè)暴露的性質特點，制定具體措施，提供針對性的、必要的防護用品。

3、醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露時，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

六、做好對醫(yī)療廢物處理的監(jiān)管與指導工作

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對醫(yī)療廢物進行分類處置，嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，嚴禁醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散、轉讓、買賣。

2、及時將貯存的醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置，做好記錄、登記。

3、為醫(yī)療廢物收集、運送、貯存等工作人員配備必要的防護用品。

七、加強合理使用抗菌藥物管理

1、協(xié)助醫(yī)務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作。

2、協(xié)助檢驗科做好病原學監(jiān)測工作，每季度統(tǒng)計臨床科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，并對耐藥情況進行分析，為臨床使用抗菌藥物提供依據。

八、醫(yī)院感染管理質量考核與控制

1、根據各科室百分制績效考核評分標準，對各科室醫(yī)院感染管理質量進行考核，做到基礎、環(huán)節(jié)與終末質量的控制與管理，不斷提高、持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質量。

2、每月對各科室醫(yī)院感染管理質量進行兩次檢查，定期對手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物等、重點部門進行專項督導，對檢查中發(fā)現的問題，及時向有關科室反饋，限期整改，并在下次檢查時對上次檢查發(fā)現的問題整改情況進行效果評價。

醫(yī)院感染管理年度工作計劃（篇10）

感染管理是醫(yī)院管理、醫(yī)療安全與質量的重要組成部分，醫(yī)院感染管理的質量直接影響著全院的醫(yī)療質量和聲譽。隨著醫(yī)療質量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫(yī)院感染管理辦公室（以下稱院感辦）按照醫(yī)院感染法律、法規(guī)和規(guī)范等，以醫(yī)院感染規(guī)范化防控為主題，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念，加強醫(yī)院感染風險防控，防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，突出院感監(jiān)測前瞻性、時效性等，結合我院實際，制定20__年度工作計劃如下：

一、組織管理與制度建設

（一）進一步加強醫(yī)院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫(yī)院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出臺的新規(guī)范在臨床的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等。

（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨床相關院感表格，盡可能規(guī)范、簡潔、有效。

（三）堅持每年至少召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執(zhí)行、落實到位。

（四）加強院科兩級院感管理與醫(yī)院感染三級網絡管理，充分發(fā)揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環(huán)節(jié)風險防控意識，杜絕院感爆發(fā)。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓

（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流于形式，充分發(fā)揮消毒管理小組職能。

（六）加強多學科、多部門溝通、協(xié)作，力求建立多部門合作、聯(lián)動機制；規(guī)范科主任、護士長、院感醫(yī)生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點和難點。

（七）強化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念；著力培養(yǎng)醫(yī)務人員慎獨和堅持精神，養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī)范的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查后總結、分析會。

二、教育與培訓

（一）專職人員參與教育與培訓

1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。

2、參加或省級學術年會交流學習新動態(tài)。

3、參與其他會議交流學習與經驗探討。

4、院感辦堅持每周常規(guī)1次的院感學習及院感病例討論。

（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人群的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)生重點培訓“醫(yī)院感染診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫(yī)務人員重點培訓“手術部位感染防控”、換藥及無菌操作等。

（三）舉辦省繼續(xù)教育培訓1次，題為“手術部位感染防控”，重點提高我院外科醫(yī)務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫(yī)院感染防控工作做貢獻。

（四）全院各類人群院感知識培訓及考核

加強科室管理人員、感控醫(yī)生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發(fā)揮督導和引領作用。針對全院手衛(wèi)生依從性差，重點加強手衛(wèi)生培訓，同時嚴格考核，養(yǎng)成手衛(wèi)生習慣。

（五）院感相關知識課件制作與發(fā)布

院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件，并在院感群發(fā)布，方便科室組織學習與參考。

三、院感監(jiān)測與質量控制

認真做好各項監(jiān)測工作，院感辦每季度編輯制作《院感通訊》，讓臨床及時得到信息。

（一）院感綜合性監(jiān)測

1、醫(yī)院感染病例篩查、確認與反饋

加強上報和疑似醫(yī)院感染病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫(yī)生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)（新版本），擬增加預警功能、提高信息數據自動化及工作效率。

2、提高醫(yī)生對醫(yī)院感染病例診斷水平、減少漏報

針對目前部分醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準不明確，醫(yī)院感染信息收集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：

（1）加強臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準的培訓，要求管床醫(yī)生準確、及時記錄感染相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。

（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨床醫(yī)生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）交流學習與討論。

（3）鼓勵科室真實地開展醫(yī)院感染疑難病例討論，主動請院感辦、臨床醫(yī)生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2—6分。

3、院感監(jiān)測指標與質量控制體系

細化醫(yī)院感染監(jiān)測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衛(wèi)計委院感質量指標要求。

（1）院感監(jiān)測數據及監(jiān)測總結、院感通訊等定期反饋臨床，公布于醫(yī)院網站或醫(yī)院感控群，必要性時實時、同步反饋，盡可能及時督導和防控。

（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數據信息，院感小組進行數據分析和數據運用，持續(xù)質量改進。

4、查找、分析院感暴發(fā)高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發(fā)處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發(fā)事件發(fā)生。

（二）目標性監(jiān)測

加強院感重點科室、重點部門和重點環(huán)節(jié)的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發(fā)生的危險因素并進行有效防控。

1、加強院感重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。

（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發(fā)現風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規(guī)范、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2—6分。

（2）院感辦督導發(fā)現的院感高風險環(huán)節(jié)，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2—6分。

2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。

3、繼續(xù)開展手術風險分級（NNIS分級）感染監(jiān)測。

4、擬定調整手術部位目標性監(jiān)測項目：

部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫(yī)務人員進行培訓及考核。

繼續(xù)開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位感染監(jiān)測，因產科手術部位感染監(jiān)測意義不大，擬停止，調整目標性監(jiān)測項目。

5、開展全院“三管”監(jiān)測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染監(jiān)測，擬在新系統(tǒng)中增補三管監(jiān)測數據提取，避免科室人工上報數據的不準確，同時分析和運用數據，指導臨床院感防控工作。

（三）衛(wèi)生學監(jiān)測

1、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監(jiān)控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規(guī)范操作導致采樣無意義、無價值。

2、每月消毒滅菌效果監(jiān)測：如手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衛(wèi)生學采樣。

3、每季度衛(wèi)生學采樣：醫(yī)務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。

4、根據規(guī)范要求，擬按規(guī)范增補洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等。

（四）現患率調查

按照省醫(yī)院感染質量控制中心要求，繼續(xù)開展20__年度現患率調查，并進行橫向縱向比較分析。

四、細菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理

（一）繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測，定期向全院公布院感發(fā)生數據。

（二）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯(lián)席會，體現多部門共同參與管理的合作機制，充分發(fā)揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數據，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情況。

五、手衛(wèi)生管理

我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫(yī)院及三甲評審要求差距大，醫(yī)務人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫(yī)院是否考慮在院感重點科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以督促及統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況。根據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及《手衛(wèi)生規(guī)范》，強化全院各類人群手衛(wèi)生培訓和考核，加大手衛(wèi)生管理力度、培訓力度、獎懲力度。

（一）外科手消毒監(jiān)測與管理

院感辦、醫(yī)務部、護理部，質管辦等每周不定時通過院感實時監(jiān)控系統(tǒng)共同查看手術室及院感重點監(jiān)控部門外科洗手執(zhí)行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規(guī)范立即與科室負責人溝通，要求立即整改并納入考核。

（二）全院手衛(wèi)生依從性督查

1、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，要求真實，并每季度分析手衛(wèi)生變化趨勢，認真落實、持續(xù)改進。

2、手衛(wèi)生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數據，分析原因，要求改進，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。

3、開展清潔手的ATP熒光監(jiān)測、消毒后手細菌監(jiān)測。

4、擬在世界手衛(wèi)生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衛(wèi)生落實評比、宣傳活動，把手衛(wèi)生意識在全院再次強化。

六、醫(yī)院感染質控檢查

（一）擬修訂臨床質控檢查表，力求規(guī)范、簡潔、實用。

（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床、醫(yī)技各科室進行院感質控抽查，實現每季度全院全覆蓋。

（三）督查過程中發(fā)現問題，實時反饋并要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。

（四）院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院感先進集體；后五位的科室，醫(yī)院的其它評先、評優(yōu)一票否決。后十位的科室人員，院感先進個人一票否決。

（五）重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫(yī)院的心臟，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規(guī)范到下江北消供中心統(tǒng)一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。

（六）重點加強后勤服務保障系統(tǒng)及清潔保潔質量管理。后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規(guī)范及臨床需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項決策和規(guī)定，完成衛(wèi)計委、質控中心、醫(yī)院的指令性工作和臨時性任務等。

（二）注重協(xié)調與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫(yī)院間和各上級醫(yī)院相關科室間的關系，維護醫(yī)院形象和聲譽，為醫(yī)院的院感管理工作的發(fā)展打下良好的資源基礎。

（三）對醫(yī)院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。

（四）參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。

（五）對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械用品進行審核及管理。

（六）指導下級醫(yī)療機構院感工作，起好川中南區(qū)域醫(yī)療中心的引領作用。

（七）院感信息系統(tǒng)不能滿足院感防控要求，院感相關數據無法提取或不吻合，部分數據還需科室上報及人工統(tǒng)計，距很多三甲醫(yī)院的院感信息系統(tǒng)存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。